Eclairage

Ablatherm®-HIFU : Impact sur la sexualité

Pour la première fois, le Dr Chevallier de l'Hôpital Universitaire Pasteur à Nice évalue l'impact sur la fonction érectile du traitement du cancer localisé de la prostate par Ablatherm. L'article ci-après montre des résultats très encourageants :

Le cancer de la prostate est, en fréquence, l'un des premiers cancers du troisième âge et le deuxième cancer de l'homme après celui du poumon, à partir de 50 ans(2). L'âge des patients au moment du diagnostic de cancer de la prostate a tendance à baisser, ce qui rend d'autant plus préoccupante la perspective d'une dysfonction érectile (DE) secondaire au(x) traitement(s)(3) et d'autant plus nécessaire la discussion avec le patient et sa partenaire, des risques sur la fonction sexuelle de chaque méthode thérapeutique.

Lors du dépistage précoce du cancer de la prostate, plus d'un patient sur trois présente une DE(4). Au moment du choix thérapeutique, 45% des patients expriment que la conservation de leur qualité de vie est leur principale préoccupation(1). Cependant en post-prostatectomie par exemple, bien que préoccupés par leurs troubles érectiles et/ou urinaires, ces patients semblent plus soucieux de l'évolution de leur cancer(5). Toutes les méthodes thérapeutiques peuvent être responsables de DE : prostatectomie radicale quelle que soit la voie d'abord (rétro-pubienne ou coelioscopique), radiothérapie classique conformationnelle ou curiethérapie.

Comment informer le patient des résultats cliniques parfois contradictoires ? Après prostatectomie radicale, par exemple, l'incidence de la DE est très variable pouvant aller selon les séries de 10 à 90%(1). Cette disparité peut être attribuée aux différences de méthode d'évaluation de la fonction érectile et aux différentes techniques opératoires, ce qui rend particulièrement intéressante l'analyse prospective menée par Siegel(1) chez 802 patients atteints de cancer de la prostate. Ces patients âgés en moyenne de 66 ans ont été répartis en 3 groupes

thérapeutiques : prostatectomie radicale (PR) (52%), radio- thérapie (RTE) (40%) et simples surveillance (SS) (8%), et suivis pendant 53 mois. Avant traitement, la fonction érectile était normale chez 69% des patients, avec une disparité significative entre les groupes (77,3% dans le groupe PR, 61,5% dans le groupe RTE, 54,7% dans le groupe SS). Après traitement, l'incidence de la DE était élevée puisque seuls 10% des patients ayant subi une prostatectomie radicale et 14,6% de ceux ayant subi une radiothérapie avaient une fonction érectile suffisante pour la réalisation d'un rapport sexuel. Dans le groupe thérapeutique simple surveillance, 37,5% des patients conservaient une fonction érectile satisfaisante.

Contrairement à la prostatectomie radicale qui expose à une DE post-opératoire immédiat, on note une diminution très progressive dans le temps de la capacité d'érection chez les patients traités par radiothérapie. Ceci serait lié aux mécanismes physiopathologiques différents de chaque traitement : accélération des processus micro-angio-pathiques en cas de radiothérapie, atteintes neurovasculaires peropératoires en cas de prostatectomie(1).

Les effets de la curiethérapie sur la fonction sexuelle surviennent, comme pour la radiothérapie, à distance du protocole. Deux ans après une curiethérapie, 51% des patients présentant des érections de plus ou moins bonne qualité en pré-traitement souffraient d'une DE partielle ou totale(6). Des études de suivi à plus long terme seront nécessaires pour comparer les trois méthodes avec des groupes d'âge et de pathologies comparables.

Dans la littérature, il n'existe pas de données permettant d'évaluer l'impact sur la fonction érectile du traitement du cancer localisé de prostate par HIFU. Depuis 2 ans, nous avons démarré dans le service un travail prospectif pour évaluer, dans la population de nos patients traités par HIFU pour cancer localisé de prostate, l'impact de ce traitement sur la sexualité.

Le plus gros reproche que nous pouvons faire à l'ensemble de la littérature concernant l'évaluation de l'impact sur la sexualité des différents traitements réside dans le fait que l'évaluation ne se fait que par auto-questionnaires (essentiellement le score IIEF). Ceci est à notre avis un facteur supplémentaire pour expliquer les résultats parfois discordants. Afin de ne pas tomber dans ce travers, nous avons choisi dans ce travail prospectif non seulement, d'utiliser une évaluation subjective (auto-questionnaires) mais aussi une évaluation basée sur les données d'examens complémentaires objectifs.

Ainsi l'évaluation de l'activité sexuelle a été réalisée avant le traitement HIFU puis en post-traitement à 1 mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois. Cette évaluation s'est faite par auto-questionnaires (questionnaire IIEF, questionnaire partenaire, questionnaire sur l'indice de satisfaction de la qualité de vie), et examens complémentaires objectifs (pharmaco-échodoppler pénien, et enregistrement de la qualité des érections nocturnes). Seuls les patients déclarant avoir une activité sexuelle normale avant le traitement ont été inclus dans cette étude après avoir donné leur consentement libre et éclairé. 15 patients ont été inclus dans cette évaluation entre Octobre 2001 et Octobre 2003. Tous ces patients porteurs d'un cancer localisé de prostate ont été traités par HIFU selon une

procédure de traitement visant à la préservation des bandelettes (préservation d'une bordure de 3mm dite “en marches d'escaliers” sur le premier bloc de 10mm à l'apex). Ce type de traitement moins radical est

justifié, sans risque carcinologique significatif, grâce à la possibilité de réaliser une deuxième session HIFU en cas de résultat incomplet. L'âge moyen est de 67,5 ans. Dès l'évaluation du premier mois il n'a été observé aucune différence significative dans les résultats chiffrés de l'évaluation de l'activité sexuelle avant traitement et après traitement HIFU. Le recul moyen est de 10,2 mois et ces résultats se maintiennent. Concernant le traitement du cancer de prostate, tous les patients ont actuellement des paramètres compatibles avec l'interprétation d'une maladie contrôlée (PSA < à 1 et contrôle biopsique prostatique à 6 mois négatif).

Ces résultats intéressants ne constituent pourtant qu'une étude préliminaire dite de faisabilité qui va trouver son prolongement dans le cadre d'une étude nationale multi-centrique de type PHRC.

(1) Siegel T et al. The development of erectile dysfunction in men treated for prostate cancer. J Urol 2001;165: 430-5.

(2) Mimoun S. et Chaby L. La sexualité masculine. Collection Dominos. Ed Flammarion. Mars 2000.

(3) Mulhall JP et al. Erectile dysfunction after radical prostatectomy: hemodynamic profiles and their correlation with the recovery of erectile function. Jurol 2002 ;167: 1371-5.

(4) Karakiewicz Pl et al. Patients attitudes regarding treatment related erectile dysfunction at time of early detection of prostate cancer. Urology 1997 ;50(5): 704-9.

(5) Smith DS et al. Patients preferences for outcomes associated with surgical management for prostate cancer. J Urol 2002 ;167(5): 2117-22.

(6) Sanchez-Ortiz RF et al. Erectile function and quality of life after interstitial radiation therapy for prostate cancer. Int J Impotence. Res 2000 ;12(3): S18-S24.

Dr. Chevallier
Hôpital Universitaire Pasteur, Nice